上海市工伤就医和医疗费用结算管理办法

　　一、为什么要制定《上海市工伤就医和医疗费用结算管理办法》？

　　答：2012年市政府第156次常务会议审议通过的《上海市工伤保险实施办法》将工伤医疗费用由原来的报销制调整为以结算制为主、报销制为辅的模式。为做好《上海市工伤保险实施办法》的贯彻落实工作，加强工伤人员的就医和医疗费用结算管理，保障工伤人员获得及时、安全、有效的服务，合理使用工伤保险基金，本市制定了《上海市工伤就医和医疗费用结算管理办法》（以下简称《办法》）。

　　二、本市工伤保险定点医疗机构有哪些？

　　答：为充分整合利用现有医疗资源，《办法》维持了本市原有做法，即明确本市基本医疗保险定点医疗机构为本市工伤保险定点医疗机构。

　　三、工伤人员治疗工伤应遵循什么就医原则？

　　答：工伤人员治疗工伤，应当持社会保障卡（医疗保险专用卡）到本市定点医疗机构就医。情况紧急时，可以先到就近的医疗机构急救，伤情稳定后，应当及时转往定点医疗机构治疗。

　　治疗工伤所需医疗费用符合国家和本市的工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准（以下简称“工伤保险三个目录”）的，由工伤保险基金支付。

　　本市的工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准，按照本市有关基本医疗保险诊疗项目范围、用药范围以及医疗服务设施等规定执行。

　　四、工伤人员治疗工伤发生的超出国家和本市“工伤保险三个目录”的医疗费用如何处理？

　　答：经用人单位、工伤人员或其家属签字同意，定点医疗机构使用超出国家和本市“工伤保险三个目录”的药品、诊疗项目等所发生的医疗费用，由用人单位或工伤人员承担。

　　定点医疗机构擅自使用超出国家和本市“工伤保险三个目录”的药品、诊疗项目等所发生的费用，由定点医疗机构承担。

　　工伤人员确因抢救需要发生超出国家和本市工伤保险药品目录的工伤医疗费用，由治疗工伤的定点医疗机构出具证明并加盖公章，报社保经办机构核准后，由工伤保险基金支付。