洛阳调整职工生育险生育保险待遇和结算通知

各县（市、区）人力资源和社会保障局，市社会保险事业管理局，各参保单位、定点医疗机构、定点计划生育技术服务机构：为进一步完善我市职工生育保险制度，维护参保人员的合法权益，规范生育医疗费用结算工作，方便参保人员报销生育保险待遇，防止生育保险基金的流失，依据《中华人民共和国社会保险法》、《河南省职工生育保险办法》（河南省人民政府令第115号）及《洛阳市职工生育保险实施意见》（洛政办〔2009〕20号）的精神，经研究决定对《洛阳市职工生育保险待遇和结算管理暂行办法》（洛劳社医疗〔2009〕2号）予以调整，现将有关事宜通知如下：一、将女职工妊娠期间在生育保险定点医疗机构（含计划生育技术服务机构）发生的符合规定检查项目的费用（以下简称产前检查费），由生育保险基金最高支付限额结算，调整为定额结算，生育保险基金支付定额标准为350元/例。二、将产前检查费并入女职工在生育保险定点医疗机构生育，发生的符合生育临床路径的医疗费用（简称生育医疗费）。产前检查费并入生育医疗费后统称生育医疗费，生育保险基金支付生育医疗费用最高支付限额结算标准为：正常分娩1150元/例、异常分娩（难产）1350元/例、剖宫产（有剖宫产手术指征的）2150元/例。符合享受生育保险待遇条件的女职工，在生育保险定点医疗机构剖宫产（有剖宫产手术指征的）生育同时做其他相关妇产科手术的，生育医疗费支付限额为2650元/例。政策调整后，参保女职工在生育保险定点医院出院结算时在计算机系统直接按上述标准审核结算，不需再去社保经办机构报销产前检查费用。三、符合享受生育保险待遇条件的女职工，在生育保险定点医疗机构剖宫产（有剖宫产手术指征的）生育的，生育津贴的核算标准参照难产的标准进行核算。四、符合享受生育保险待遇条件的女职工，早期妊娠（不满12周）需住院终止妊娠（非医学需要选择性别的人工终止妊娠的除外）的，生育保险基金支付标准参照早期妊娠（不满12周）在门诊终止妊娠（含检查费）150元/例的规定执行；12周以上不满28周在门诊终止妊娠的，生育保险基金支付标准参照12周以上不满28周住院终止妊娠400元/例的规定执行。五、根据国家关于社会保险待遇不得重复享受的相关规定，符合享受生育保险待遇条件的男职工的配偶，因生育发生的医疗费用，城镇居民基本医疗保险基金或者新型农村合作医疗保险基金已按规定支付过的，生育保险基金不再支付一次性生育补助金；符合享受生育保险待遇条件的女职工，因生育发生的医疗费用，居民基本医疗保险基金或者新型农村合作医疗保险基金已按规定支付过的，生育保险基金不再支付生育医疗费用（含产前检查费）。六、上述政策调整后，参保人员的生育保险待遇暂时无法通过系统结算的，可手工进行结算。七、本通知市人力资源和社会保障局负责解释，自印发之日起执行。