荆州市城镇居民(学生)基本医疗保险宣传手册

一、居民医保的参保对象本市行政区域内的非从业城镇居民及大中小学阶段在校学生,城市规划区域内的失地农民,在本市居住半年以上的非当地城镇户口的居民。二、居民医保参保登记流程（一）各类在校大中小学阶段学生由所在学校统一办理参保登记（学生仅需提供身份证或户口复印件）；（二）其他城镇居民在居住地所在社区办理参保登记，也可直接在当地医保经办机构办理参保登记。城镇居民需提交材料：身份证复印件和户口复印件、1寸免冠彩色照片1张。属非本市城镇居民需提供暂住证复印件；属本市城镇低保对象的，需提供低保证原件及复印件；属重度残疾的需提供残疾证原件及复印件；属低收入家庭的需提供社区证明；属规划区内的失地农民需提供村委会或居委会证明。三、居民医保缴费流程居民医保参保登记完成后，应到各统筹区地税部门委托的商业银行缴纳医保费用。市直参保居民的缴费银行为邮政储蓄银行各营业网点（具体为：江汉北路支行、玉桥支行、长港路支行、浅水湾支行、东区支行）。高校凭社保局打印的缴费核定单到辖区地税部门缴费。缴费时间：为每年的9月1日至12月31日，缴纳次年的医保费四、居民医保缴费标准第一档：未成年居民每年30元；第二档：成年人每年130元，其中低保对象、重度残疾、低收入家庭60周岁以上老人和未成人不缴费；第三档：由学校统一参保的在校大中小学生每年20元。五、居民医保门诊医疗待遇1、普通门诊。居民普通门诊就医应在签约的门诊协议医疗机构进行。门诊基本医疗费用累计在50元以上、400元以下的，由统筹基金报销40%，个人自付60%。大学生意外伤害门诊就医单次费用在100元以上的，由统筹基金报销80%，个人自付20%，年度最高报销3000元。意外伤害门诊报销费用纳入统筹基金年度支付最高医疗费累计。市直参保居民签约的门诊协议机构为：荆州市东区卫生院、荆州市沙棉职工医院、荆州开发区联合街办社区服务中心、荆州职业技术学院医务室、长大医院、长大西校区门诊部、长大医学院门诊部、长大南校区门诊部、长大城中校区门诊部。2、特殊慢性病门诊。参保大学生患有经医保经办机构确认的恶性肿瘤、慢性肾功能不全(失代偿期)和器官移植术后、血友病、红斑狼疮等5种特殊慢性病的门诊放疗、化疗、透析和抗排斥治疗的基本医疗费用，由统筹基金报销60%，个人自付40%。六、居民医保住院医疗待遇1、设立住院起付线。住院起付线是指统筹基金开始支付前，按规定必须由参保居民个人全额负担的医疗费用，通常也称为基金支付的“门槛费”。2、住院起付线标准。一级医疗机构、惠民医院100元，二级医疗机构300元，**医疗机构500元。精神病患者在精神病医院住院和低保对象中的“三无人员”(无收入来源、无劳动能力、无法定赡养人和抚养人)以及低保对象在惠民医院或惠民服务窗口住院不设住院起付线。3、住院报销比例。一级医院报85%、二级医院报70%、**医院报60%。4、特殊检查、特殊治疗、特殊用药（指乙类药品）费用个人先自付10%后再按市内居民医保政策报销，特殊材料实行限价政策。5、封顶限额。居民就医统筹基金年度最高支付医疗费限额为6万元。6、生育补贴。参保居民依法生育的，可享受生育补贴政策。其中顺产400元，难产600元。七、居民普通门诊就医程序参保居民普通门诊医疗费报销直接本人确定的门诊协议医疗机构进行结算。大学生门诊协议医疗机构由所在高校确定。八、居民特殊慢性病门诊审批及就医1、实行审批备案制。参保居民患有恶性肿瘤、肾功能衰竭、器官移植、血友病、系统性红斑狼疮的，凭**医院或专科医院出具的诊断证明及《特殊慢性病审批表》（需经医院盖章、主任医师签字同意）到市医保局办理审批备案手续。2、实行定点就医及记账结算。参保居民在办理审批备案手续时，需在医保局定点的医疗机构和药店中选择1家作为本人特殊慢性病门诊取药的定点就医医院或定点药店。就诊或取药时，需携带社保卡、本人身份证及审批表格到本人选定的定点机构直接记账结算。九、居民住院就医程序居民因病需要住院治疗的，应持社保卡、身份证到市直任意一家职工医疗保险定点医疗机构住院登记处办理入院手续。入院时需缴纳一定数额的住院押金，治疗终结后，属个人负担的部分由个人支付，属医保基支付的部分由定点医疗机构记账。住院押金在出院结算时实行多退少补。如需转院治疗的，参保居民应与医院先结算个人应自付的医疗费用后，再按规定办理转诊转院手续。低保对象住院实行惠民医院定点就医及转诊管理。十、居民医保转诊转院程序居民医保就医实行逐级转诊制度。由于本市定点医疗机构医疗技术水平有限，参保患者确因病情需要转往高级别医疗机构治疗的，需填写《转诊转院申请表》，经就诊医院诊治医生提出申请、科主任签字、医院医保科盖章后报市医保局审批。异地急诊住院实行三个工作日内电话备案制（报告内容：姓名、入院时间、就诊医院、诊断、住院病区、床号（住院号）、经管医生、护士姓名和病区电话），以便统筹地调查核实。电话：0716-8256337（市直）十一、居民医保零星报销需提交的资料1、正规的医疗费发票原件；2、就医费用清单（需盖章）；3、门诊（病历、处方）、疾病诊断证明、出院小结、临时长期医嘱单，属特殊慢性病门诊或意外伤害的还需提供相关审批资料（相关资料盖章有效）；4、患者社保卡、身份证复印件；5、市医保局根据情况要求患者提供的其他资料。十二、居民大额医疗保险的相关规定随着国家关于城乡居民大病保险的政策实施，居民大额医疗保险费用将从医保基金中列支，对符合规定的个人自付费用可以享受不低于50%的报销。十三、市医保经办业务服务电话参保登记：8463827，缴费核定：8463825，基金分账：8463812，异地就医：8256337，门诊签约：8857967，政策咨询：8252402或12333。