西宁市城镇居民基本医疗保险参保缴费和享受待
西宁市城镇居民基本医疗保险参保缴费和享受待遇指南
西宁市城镇居民基本医疗保险(以下简称居民医保)自2007年9月启动以来，在市委、市政府和省市人力资源社会保障部门的正确领导下，市区县社会保险部门不断加大工作力度，采取各种有效措施，积极进行扩面宣传，不断创新管理和经办模式，提升医保信息化管理水平，优化工作流程，提升服务质量，居民医保工作已取得了良好成效。目前参保人员已达到36万人，四年累计共为60余万人次的参保人员报付医疗费用1.7亿元。居民医保待遇逐年提高，参保人员不断受益，切实使群众得到实惠。为了进一步做好居民医保参保缴费工作，及时享受医保待遇，市社保局编制了本指南。
一、 居民医保缴费及享受医保待遇时间
西宁市(含大通县、湟中县、湟源县以下统称西宁市)居民医保参保缴费现已由缴费年度调整为自然年度，实行一年一缴费，医保待遇一年一享受。
西宁市从今年开始，每年9月1日至12月20日为居民医保下年度参保缴费期，享受居民医保待遇期为次年1月1日至12月31日。参保缴费期截止后将不再办理居民医保参保缴费。
二、居民医保参保范围
具有西宁市户籍，未参加城镇职工基本医疗的城镇居民(包括未成年人、老年人以及劳动年龄内就业确有困难人员、关闭破产企业退休人员);西宁市各类全日制大中专院校(含民办)学生、研究生;在西宁市居住持暂住证人员和具有本省户籍的城镇居民。
三、居民医保参保缴费办法
(一)居民参保缴费：
参加居民医保以家庭为单位。
新参保：居民持本人户口簿到户籍地(人户分离的到居住地)所在社区居委会办理参保登记后，到参保区、县社保局免费领取居民医保IC卡，持居民医保IC卡到省农业银行下属西宁市各营业网点(含三县，下同)缴费，缴费后请索取缴费凭证，并妥善保管。
本省内户籍的城镇居民和具有本市暂住证的居民持本人身份证或户口簿(暂住证)到居住地所在社区居委会办理新参保登记后，到参保区、县社保局免费领取居民医保IC卡，持居民医保IC卡到省农业银行下属西宁市各营业网点缴费。
续保：已参保居民可直接持居民医保IC卡到省农业银行下属西宁市各营业网点缴费，缴费后请索取缴费凭证，并妥善保管。
新生儿参保缴费：
出生6个月以内的新生儿(已报户口)可随时参保。新生儿家长持户口簿到户籍或居住地所在区、县社保局办理参保登记手续后，持缴费通知单7日内到指定的农业银行营业网点缴费，缴费后请索取缴费凭证。持缴费凭证到区、县社保局免费领取居民医保IC卡。
(二)大中专院校学生参保缴费：
大中专院校学生参加居民医保以院校为单位，在就读所在院校医保办公室办理。由院校医保办公室负责本校参保大中专院校学生参保信息登记录入，并做好大中专院校学生居民医保个人缴费的收取工作。参保大中专院校学生到本院校医保办公室免费领取由市、县社保局统一制做的居民医保IC卡。
参保大中专院校学生毕业后稳定就业的，应当随用人单位参加城镇职工基本医疗保险，灵活就业的可按灵活就业人员身份参加城镇职工基本医疗保险。未就业或无稳定工作的可继续参加城镇居民基本医疗保险，需到居住地社区居委会办理变更身份手续，按城镇居民医保缴费标准缴费，居民医保IC卡可继续使用。
四、居民医保筹资与缴费标准
居民医保筹资标准：18岁以下居民(包括在校大中专院校学生)人均筹资280元，18岁以上居民人均筹资320元。
居民每人每年个人缴费标准及财政补助标准：男19-59岁、女19-54岁缴费110元，各级财政补助210元;男60岁以上、女55岁以上缴费60元，各级财政补助260元;18岁以下(含大中专院校学生)缴费40元，各级财政补助240元。
由各院校确认的贫困生个人缴费20元，各级财政补助260元;低保、重残居民参保个人不缴费，由民政部门代缴。
为进一步鼓励城镇居民连续参保，从今年起建立了城镇居民医疗保险个人缴费结转制度，凡在上年9月1日至当年8月31日内未享受城镇居民基本医疗保险门诊和住院医药费用补助的城镇居民，可将当年个人缴费部分的60%结转至下一年度用于冲抵个人缴费。个人缴费转结后，参保居民应继续缴纳个人缴费的40%，应缴未缴的，停止享受城镇居民基本医疗保险各项待遇。
五、居民医保待遇标准
凡符合《西宁市城镇居民基本医疗保险药品目录》、《西宁市城镇居民基本医疗保险诊疗目录》、《西宁市城镇居民基本医疗保险医疗服务设施目录》三个目录的医疗费用，全部纳入报销范围。
(一)参保居民医保待遇
1、普通门诊医保待遇：每次报销比例为50%，每人每年累计最高报销80元。
2、特殊慢性病门诊医保待遇：28种特殊慢性病每次报销比例为50%，其中尿毒症血液透析、器官移植后抗排治疗、癌症3种特殊慢性病门诊每人每年累计最高报销额提高至3000元，其余特殊慢性病门诊每人每年累计最高报销额提高至1000元。
3、住院医保待遇：住院医疗费用根据就诊医院不同等级按比例报销，三级、二级和一级医疗机构分别为65%、75%和85%，起付线分别为450元、350元和250元，每人每年累计最高报销8万元。
(二)参保大中专院校学生医保待遇
个人缴纳居民医保参保费用的大中专院校学生可享受普通门诊、特殊慢性病门诊和住院医保待遇，个人未缴纳居民医保参保费用的大中专院校学生只享受住院医保待遇。大中专院校学生不实施城镇居民医疗保险个人缴费结转制度。
1、普通门诊医保待遇：个人缴纳居民医保参保费用的大中专院校学生领取本院校发放的《大中专院校学生普通门诊就诊卡》后即可享受普通门诊40元补助金。本年度未使用完的可结转至下一年度门诊继续使用也可自愿互济使用。
2、特殊慢性病门诊医保待遇：个人缴纳居民医保参保费用的大中专院校学生患糖尿病、高血压Ⅲ期等28种特殊慢性病，每次报销比例50%，按病种不同，每人每年累计最高报销1000或3000元。
3、住院医保待遇：住院医疗费用根据就诊医院不同等级按比例报销，三级、二级和一级医疗机构分别为65%、75%和85%，起付线分别为450元、350元和250元，每人每年累计最高报销8万元。
大中专院校学生因病休学，可继续享受完当年的医疗保险待遇，次年保留学籍的，可继续参保，并享受相应待遇。
六、居民医保就医与报销流程
(一)在西宁地区就医
1、普通门诊：参保居民持居民医保IC卡到西宁市(含三县，下同)居民医保定点医疗机构门诊就诊。大中专院校学生凭本校发放的《大中专院校学生普通门诊就诊卡》到本校指定的医疗机构就诊。
2、特殊慢性病门诊：患糖尿病、高血压Ⅲ期等28种特殊慢性病的参保居民和大中专院校学生，持居民医保IC卡到自己所选定的居民医保定点医疗机构门诊就诊。
3、住院就医：参保居民和大中专院校学生持居民医保IC卡到西宁市居民医保定点医疗机构就诊。
西宁市内普通门诊、特殊慢性病门诊、住院就诊所产生的医疗费均在居民医保定点医疗机构进行网络即时结算，个人只负担自付、自费金额。
(二)在西宁地区以外就医
1、在西宁地区以外就医的门诊费用不予报销。
2、转外住院就医：参保居民和大中专院校学生因病情需要到外地医疗机构就诊的，到户籍(居住地)或大中专院校所在区、县居民社保局办理转外审批手续，就诊所产生的医疗费用先由个人垫付。出院后持住院相关票据和居民医保IC卡到户籍(居住地)或大中专院校所在区、县社保局报销，报销按照三级医疗机构标准执行。
3、异地安置及长期外出工作、学习：需在户籍(居住地)或大中专院校所在区、县居民社保局办理异地安置备案手续后，在县级以上的医疗机构中住院治疗，就诊所产生的医疗费用先由个人垫付。出院后持住院相关票据和居民医保IC卡到户籍(居住地)或大中专院校所在区、县社保局报销，报销按照同级医疗机构标准执行。
4、外出旅游、探亲：因突发急性疾病需住院治疗的参保居民和大中专院校学生住院治疗，及时向参保地居民社保局提交备案。出院后出具社区居委会证明或车船机票、所产生医疗费用报销按照同级医疗机构标准执行。
5、参保大中专院校学生寒暑假、因病休学以及在学校规定的教育实习、课题研究、社会调查、短期在外学习等，因病需住院治疗的，由学校医保办向学校所在区、县社保局登记备案，报销按照同级医疗机构标准执行。
七、居民医保特殊慢性病门诊办理流程
1、特殊慢性病的病种范围(28种)
糖尿病、高血压Ⅲ期、肺心病、冠心病、慢性胰腺炎、脑性瘫痪、再生障碍性贫血、失代偿性肝硬化、类风湿性关节炎、风湿性心脏病、癫痫、帕金森病、慢性支气管炎、慢性乙型肝炎、系统性红斑狼疮、慢性宫颈炎、耐药性结核病、慢性胃炎、消化性溃疡、盆腔炎、慢性肾炎、中风后遗症、慢性胆囊炎、痛风、重型精神病、癌症、尿毒症血液透析、器官移植后的抗排斥药物治疗。
2、特殊慢性病门诊的申请审批流程
凡患以上28种特殊慢性病的参保缴费居民(含已缴费大中专院校学生)可申请办理特殊慢性病门诊。
参保缴费居民(含已缴费大中专院校学生)持身份证、居民医保IC卡到市、县社保局确定的二级以上定点医疗机构领取《西宁市城镇居民基本医疗保险特种慢性病门诊审批表》，并附疾病相关资料(检验、检查等各种报告单)，由定点医疗机构进行初审。
2、特殊慢性病门诊的申请审批流程
凡患以上28种特殊慢性病的参保缴费居民(含已缴费大中专院校学生)可申请办理特殊慢性病门诊。
参保缴费居民(含已缴费大中专院校学生)持身份证、居民医保IC卡到市、县社保局确定的二级以上定点医疗机构领取《西宁市城镇居民基本医疗保险特种慢性病门诊审批表》，并附疾病相关资料(检验、检查等各种报告单)，由定点医疗机构进行初审。
八、居民医保生育医疗费的报销
符合计划生育政策的医疗费用按规定给予报销，参保居民生育住院就诊时，生育一胎需向定点医疗机构提供《育龄妇女优质服务证》;生育二胎需提供《育龄妇女优质服务证》或《第二个子女生育规划表》。
九、中小学生参加居民医保须知
根据《西宁市人民政府办公厅关于进一步做好全市中小学生婴幼儿参加城镇居民基本医疗保险工作的通知》(宁政办[2009]182号)的要求，建立中小学校和幼托机构督促学生儿童参加居民医保工作的长效机制，中小学校、幼托机构是督促学生儿童参加居民医保工作的实施主体。
各中小学校、幼托机构要利用每年9月新学年开学的有利时机，在参保缴费期积极督促家长为学生儿童及时参保缴费，各班主任于每年10月中旬前收取本班学生儿童当年参保的农行缴费凭证复印件，低保、重度残疾和丢失缴费凭证的学生儿童家长到户籍(居住)所在区、县社保局开据证明。对未参保缴费的学生儿童再次动员积极办理参保缴费。同时于10月底前将各校学生儿童当年参保缴费情况进行统计，并附学生儿童参保缴费凭证，中学报送市、县教育局和社保局;小学及幼托机构报送所辖区、县教育局和社保局。市区县教育局、人社局和社保局将在参保期内定期到中小学校、幼托机构对学生儿童参保工作进行检查和督促。
十、居民医保IC卡的相关事项
1、居民医保IC卡的作用
居民医保IC卡是居民参保身份的标志。
居民医保IC卡可用于居民参保缴费。
居民医保IC卡可在西宁市居民医保定点医疗机构进行门诊、住院就诊医疗费用网络即时结算。
2、居民医保IC卡的挂失、补办及修改
参保居民(含大中专院校学生)居民医保IC卡丢失后持本人身份证或户口簿到户籍(居住地或院校)所在区、县社保局办理挂失、补卡手续，同时需缴纳医保IC卡工本费。
参保居民(含大中专院校学生)领取居民医保IC卡后，如信息有误需更正的，持本人身份证或户口簿到户籍(居住地或院校)所在区、县社保局重新办理。
3、居民医保IC卡初始密码与修改
西宁市城镇居民基本医疗保险医保IC卡初始密码为卡号的后四位数字，参保居民如需修改医保IC卡密码，到户籍(居住地)所在区、县社保局或社区居委会办理(大中专院校学生到学校所在区、县社保局修改)。
十一、居民医保新政策
(1)提高了住院报销比例，三级定点医疗机构的住院报销比例由原45%提高到65%，二级定点医疗机构由原65%提高到75%，一级定点医疗机构由原75%提高到85%。
(2)扩大了特殊慢性病门诊病种，由原15种增加至28种。
(3)提高了特殊慢性病的报销标准。其中癌症病人的放化疗和镇痛治疗、尿毒症血液透析、器官移植后的抗排治疗，每人每年累计最高报销额从原2000元提高到3000元;其余25种特殊慢性病每人每年累计最高报销额从原800元提高到1000元。
(4)为进一步鼓励城镇居民连续参保，建立了居民医疗保险个人缴费结转制度，凡在上年度9月1日至当年8月31日期间未享受城镇居民医疗保险门诊、住院医药费用补助的参保居民，可将当年个人缴费标准的60%结转至下一年度，用于冲抵参保城镇居民基本医疗保险个人缴费，参保居民应继续缴纳个人缴费的剩余部分。
(5)从2012年1月1日起，西宁市居民医保将实行市级统筹，在全市范围内所有居民医保定点医疗机构实现医保就诊“一卡通”网络即时结算，方便居民就诊和异地结算，切实解决了参保居民“排队”、“垫支”和“跑腿”的问题。
十二、参加居民医保的好处
1、个人缴费低;个人缴费为辅，政府补助为主。
2、28种特殊慢性病中25种特殊慢性病每人每年最高可报1000元，3种特殊慢性病每人每年最高可报3000元。
3、住院年最高支付限额8万元。
4、居民参保缴费就诊方便，参保在社区，缴费在农行，就诊即时结算在定点医疗机构。
5、建立了城镇居民个人缴费结转制度。
6、大中专院校学生普通门补助金40元，可自愿互济使用，本年度未使用完普通门补助金的可结转至下一年度门诊使用。
7、连续参保的居民，每年住院费用报销比例在上年基础上提高1%。
十三、西宁市居民医保经办机构地址、联系电话及网址
西宁市社保局居民医保科
地址：西宁市昆仑路37号 国际商务大厦5楼
电话：6247356 6164431
西宁市社会保险网网址：www.qhxn.si.gov.cn
城东区社保局居民医保核算中心
地址：昆仑东路188号 城东区政府2楼208室
电话：8172692
城中区社保局居民医保核算中心
地址：昆仑中路83-41号 城中区政府服务中心1楼
电话：8231182
城西区社保局居民医保核算中心
地址：五四大街21号 城西区政府2号楼1楼
电话：6111944
城北区社保局居民医保核算中心
地址：门源路31-3号启成大厦2号楼1楼
电话：5133715
大通县社保局
地址：大通县桥头镇解放南路90号
电话：2724019 2724018
湟中县社保局
地址：湟中县鲁沙尔镇团结南路37号
电话：2235893
湟源县社保局
地址：湟源县城关镇西关街北大路30路
电话：7410700 7410705