西宁市城镇居民基本医疗保险参保缴费和享受待

12333社保查询网 www.12233si.com 2014-01-01 来源:网络

  西宁市城镇居民基本医疗保险参保缴费和享受待遇指南

  西宁市城镇居民基本医疗保险(以下简称居民医保)自2007年9月启动以来,在各级政府正确领导下,我市居民医保运行平稳,工作已取得了良好成效。为了进一步做好居民医保参保缴费工作,及时享受医保待遇,市社保局编制本指南。

  一、 居民医保参保缴费及享受医保待遇时间

  西宁市(含大通县、湟中县、湟源县以下统称西宁市)居民医保参保缴费为自然年度,实行一年一缴费,医保待遇一年一享受。

  每年9月1日至12月31日为居民医保下年度参保缴费期,享受居民医保待遇期为次年1月1日至12月31日。参保缴费期截止后将不再办理居民医保参保缴费。

  二、居民医保参保范围

  具有西宁市户籍,未参加城镇职工基本医疗保险的城镇居民(包括未成年人、老年人以及劳动年龄内就业确有困难人员、关闭破产企业退休人员);西宁市各类全日制大中专院校(含民办)学生、研究生;在西宁市居住持暂住证人员和具有本省户籍的城镇居民。

  三、居民医保参保缴费办法

  (一)居民参保缴费(居民医保以家庭为单位参保)

  新参保:居民持本人户口簿到户籍地(人户分离的到居住地)所在社区居委会、本省内户籍的城镇居民和具有本市暂住证的居民持本人身份证或户口簿(暂住证)到居住地所在社区居委会办理新参保登记,参保登记后到所在区、县社保局免费领取居民医保IC卡,持居民医保IC卡到省农业银行下属西宁市各营业网点(含三县,下同)缴费,缴费后请索取缴费凭证,并妥善保管。

  续保:已参保居民可直接持居民医保IC卡到省农业银行下属西宁市各营业网点缴费,缴费后请索取缴费凭证,并妥善保管。

  新生儿参保缴费:出生6个月以内的新生儿(已报户口)可随时参保。新生儿家长持户口簿到户籍或居住地所在区、县社保局办理参保登记手续后,持缴费通知单7日内到指定的农业银行营业网点缴费,缴费后请索取缴费凭证。持缴费凭证到区、县社保局免费领取居民医保IC卡。

  (二)大中专院校学生参保缴费

  大中专院校学生参加居民医保以院校为单位,在就读所在院校医保办公室办理。由院校医保办公室负责本校参保大中专院校学生参保信息登记录入,并做好大中专院校学生居民医保个人缴费的收取工作。参保大中专院校学生到本院校医保办公室免费领取由市、县社保局统一制做的居民医保IC卡。

  参保大中专院校学生毕业后稳定就业的,应当随用人单位参加城镇职工基本医疗保险,灵活就业的可按灵活就业人员身份参加城镇职工基本医疗保险。未就业或无稳定工作的可继续参加城镇居民基本医疗保险,需到居住地社区居委会办理变更身份手续,按城镇居民医保缴费标准缴费,居民医保IC卡可继续使用。

  四、居民医保筹资与缴费标准:

  居民医保筹资标准:18岁以下居民(含大中专院校学生)人均年筹资380元,18岁以上居民人均年筹资420元。

  居民个人缴费标准:男19-59岁、女19-54岁每人每年缴费110元;男60岁以上、女55岁以上每人每年缴费60元;18岁以下(含大中专院校学生)每人每年缴费40元。

  由各院校确认的贫困生个人缴费20元,低保、重残居民参保个人不缴费,由民政部门代缴。

  为进一步鼓励城镇居民连续参保,建立了城镇居民医疗保险个人缴费结转制度,凡在上年9月1日至当年8月31日内未享受城镇居民基本医疗保险门诊和住院医药费用补助的城镇居民,可将当年个人缴费部分的60%结转至下一年度用于冲抵个人缴费。个人缴费转结后,参保居民应继续缴纳个人缴费的40%,应缴未缴的,停止享受城镇居民基本医疗保险各项待遇。

  五、居民医保待遇标准

  凡符合《基本医疗保险药品目录》、《西宁市城镇居民基本医疗保险诊疗目录》、《西宁市城镇居民基本医疗保险医疗服务设施目录》三个目录的医疗费用(以下简称三个目录),按政策予以报销。

  (一)参保居民医保待遇

  1、普通门诊医保待遇:每次报销比例为50%,每人每年累计最高报销120元。

  2、特殊慢性病门诊医保待遇:29种特殊慢性病每人每年200元起付线,每次报销比例为50%,其中尿毒症血液透析、器官移植后抗排治疗、癌症3种特殊慢性病门诊每人每年累计最高报销额3000元,其余特殊慢性病门诊每人每年累计最高报销额1000元。

  3、住院医保待遇:住院医疗费用根据就诊医院不同等级在《三个目录》范围内按比例报销,三级、二级和一级医疗机构分别为70%、80%和90%,起付线分别为450元、350元和250元,每人每年累计最高报销10万元。

  4、按政策儿童先心病、白血病,重性精神疾病、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、血友病、唇腭裂、I型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、脑梗死、中晚期肝硬化、慢性粒细胞白血病以及终末期肾病,肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌,妇女乳腺癌、宫颈癌21类重特大疾病可进行二次补助制度,使住院费用实际报销比例达到70%,年最高支付限额为20万元。

  5、参保居民在西宁市公立医院住院,自2012年9月1日起,按省市政府文件精神,改革医院传统的住院先交押金的做法,在公立定点医疗机构住院实行“先住院后结算”服务模式。参保居民持身份证或户口簿、居民医保IC卡等有效证件与医疗机构签订《住院费用结算协议》,并将相关证件的原件和复印件交医疗机构保管,不需交纳住院押金即可入院治疗。参保居民就诊结束应及时与医疗机构结算费用,对参保居民欠费的,医疗机构和医保经办机构应督促其自觉付费。对经督促仍不交欠费的参保居民及其家庭成员,在其缴纳下年度参保费用时,责令其交清欠费后再允许参保。在欠费纠正前暂停其医保待遇资格,再次就医不享受“先住院后结算”服务。

  6、参保居民在定点医疗机构住院治疗的,医疗机构应向参保居民提供超出基本医疗保险支付范围的医疗服务,包括药品、诊疗项目和服务设施、特需服务等,需由参保人员承担全部或部分费用时,应事先征得参保人员或其家属同意并签字(应签文字协议),对末签自费协议而发生医疗费用纠纷的,医疗机构承担相关的医疗费用。

  (二)参保大中专院校学生医保待遇

  个人缴纳居民医保参保费用的大中专院校学生可享受普通门诊、特殊慢性病门诊和住院医保待遇,个人未缴纳居民医保参保费用的大中专院校学生只享受住院医保待遇。大中专院校学生不实施居民医保个人缴费结转制度。

  1、普通门诊医保待遇:个人缴纳居民医保参保费用的大中专院校学生领取本院校发放的《大中专院校学生普通门诊就诊卡》后即可享受普通门诊40元补助金。本年度未使用完的可结转至下一年度门诊继续使用也可自愿互济使用。

  2、特殊慢性病门诊医保待遇:个人缴纳居民医保参保费用的大中专院校学生享受与居民同等特殊慢性病门诊医保待遇。

  3、住院医保待遇:中专院校学生享受与居民同等住院医保待遇。

  大中专院校学生因病休学,可继续享受完当年的医疗保险待遇,次年保留学籍的,可继续参保,并享受相应待遇。

  六、居民医保就医与报销流程

  (一)在西宁市就医

  1、普通门诊:参保居民持居民医保IC卡到西宁市居民医保各定点医疗机构门诊就诊。大中专院校学生凭本校发放的《大中专院校学生普通门诊就诊卡》到本校指定的医疗机构就诊。

  2、特殊慢性病门诊:患糖尿病、高血压Ⅲ期等29种特殊慢性病的参保居民和大中专院校学生,持居民医保IC卡到自己所选定的居民医保定点医疗机构门诊就诊。

  3、住院就医:参保居民和大中专院校学生持居民医保IC卡到居民医保定点医疗机构就诊。

  西宁市内普通门诊、特殊慢性病门诊、住院就诊所产生的医疗费均在居民医保定点医疗机构进行网络即时结算,个人只负担自付、自费金额。

  (二)在西宁市以外就医

  1、在西宁市以外就医的门诊费用不予报销。

  2、转外住院就医:参保居民和大中专院校学生因病情需要到外地医疗机构就诊的,到户籍(居住地)或大中专院校所在区、县社保局办理转外审批手续,就诊所产生的医疗费用先由个人垫付。出院后持住院相关票据和居民医保IC卡到户籍(居住地)或大中专院校所在区、县社保局按三级医疗机构标准执行。

  3、异地安置及长期外出工作、学习:需在户籍(居住地)或大中专院校所在区、县社保局办理异地安置备案手续后,在县级以上的医疗机构中住院治疗,就诊所产生的医疗费用先由个人垫付。出院后持住院相关票据和居民医保IC卡到户籍(居住地)或大中专院校所在区、县社保局根据就诊医院不同等级按比例报销。

  4、外出旅游、探亲:因突发急性疾病需住院治疗的参保居民和大中专院校学生住院治疗,及时向参保地区、县社保局备案。出院后出具社区居委会证明或车船机票及住院相关票据和居民医保IC卡到户籍(居住地)或大中专院校所在区、县社保局根据就诊医院不同等级按比例报销。

  5、参保大中专院校学生寒暑假、因病休学以及在学校规定的教育实习、课题研究、社会调查、短期在外学习等,因病需住院治疗的,由学校医保办向学校所在区、县社保局登记备案,出院后持住院相关票据和居民医保IC卡到户籍(居住地)或大中专院校所在区、县社保局根据就诊医院不同等级报销。

  七、居民医保特殊慢性病门诊办理流程

  1、特殊慢性病的病种范围(29种)

  糖尿病、高血压Ⅲ期、肺心病、冠心病、慢性胰腺炎、脑性瘫痪、再生障碍性贫血、失代偿性肝硬化、类风湿性关节炎、风湿性心脏病、癫痫、帕金森病、慢性支气管炎、慢性乙型肝炎、系统性红斑狼疮、慢性宫颈炎、耐药性结核病、慢性胃炎、消化性溃疡、盆腔炎、慢性肾炎、中风后遗症、慢性胆囊炎、痛风、重型精神病、血友病、癌症、尿毒症血液透析、器官移植后的抗排斥药物治疗。

  2、特殊慢性病门诊的申请审批流程

  凡患以上29种特殊慢性病的参保缴费居民(含已缴费大中专院校学生)可申请办理特殊慢性病门诊。

  参保缴费居民(含已缴费大中专院校学生)持身份证、居民医保IC卡到二级以上定点医疗机构领取《西宁市城镇居民基本医疗保险特种慢性病门诊审批表》,并附医院出院证、出院小结或病案首页、疾病相关资料,(检验、检查等各种报告单),由定点医疗机构进行初审,初审通过后每周一、三到市、县社保局进行复审。

  八、居民医保生育医疗费的报销

  符合计划生育政策的医疗费用按规定给予报销,参保居民生育住院就诊时,生育一胎需向定点医疗机构提供《育龄妇女优质服务证》;生育二胎需提供《育龄妇女优质服务证》或《第二个子女生育规划表》。

  十、居民医保IC卡的相关事项

  1、居民医保IC卡的作用

  居民医保IC卡是居民参保身份的标志。

  居民医保IC卡可用于居民参保缴费。

  居民医保IC卡可在西宁市居民医保定点医疗机构进行门诊、住院就诊医疗费用网络即时结算。

  2、居民医保IC卡的挂失、补办及修改

  参保居民(含大中专院校学生)居民医保IC卡丢失后持本人身份证或户口簿到户籍(居住地或院校)所在区、县社保局办理挂失、补卡手续,同时需缴纳医保IC卡工本费。

  参保居民(含大中专院校学生)领取居民医保IC卡后,如信息有误需更正的,持本人身份证或户口簿到户籍(居住地或院校)所在区、县社保局重新办理。

  3、居民医保IC卡初始密码与修改

  西宁市城镇居民基本医疗保险医保IC卡初始密码为卡号的后四位数字,参保居民如需修改医保IC卡密码,到户籍(居住地)所在区、县社保局或社区居委会办理(大中专院校学生到学校所在区、县社保局修改)。

  十一、居民医保新政策

  (1)政府提高了居民医保筹资标准100元,个人缴费不变。

  (2)住院报销比例不断提高,三级定点医疗机构的住院报销比例由40%提高到45%、65%今年又提高到70%,二级定点医疗机构由50%提高到55%、65%、75%今年又提高到80%。一级定点医疗机构由60%提高到70%、75%、85%今年又提高到90%。

  (3)扩大了特殊慢性病门诊病种,由原15种增加至29种。

  (4)提高了特殊慢性病的报销标准。癌症病人的放化疗和镇痛治疗、尿毒症血液透析、器官移植后的抗排治疗,每人每年累计最高报销额从2000元提高到3000元;其余特殊慢性病每人每年累计最高报销额从800元提高到1000元。

  (5)建立了居民医疗保险个人缴费结转制度,凡在上年度9月1日至当年8月31日期间未享受城镇居民医疗保险门诊、住院医药费用补助的参保居民,可将当年个人缴费标准的60%结转至下一年度,用于冲抵参保城镇居民基本医疗保险个人缴费,参保居民应继续缴纳个人缴费的剩余部分。

  (6)建立城乡居民重特大疾病医疗保障制度:将儿童先心病、白血病,重性精神疾病、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、血友病、唇腭裂、I型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、脑梗死、中晚期肝硬化、慢性粒细胞白血病以及终末期肾病,肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌,妇女乳腺癌、宫颈癌21类重特大疾病进行二次补助制度,使住院费用实际报销比例达到70%,年最高支付限额为20万元。

  (7)西宁市居民医保已实行市级统筹,在全市范围内所有居民医保定点医疗机构实现医保就诊“一卡通”网络即时结算。

  (8)参保居民在居民医保公立定点医院住院可“先住院后结算”。

  十二、西宁市居民医保经办机构地址、联系电话及网址

  西宁市社保局居民医保科

  地址:西宁市昆仑路37号 国际商务大厦8楼

  电话:6247356 6164431

  西宁市社会保险网网址:www.qhxn.si.gov.cn

  城东区社保局居民医保核算中心

  地址:七一路130号广济路口 城东区政府行政服务中心

  电话:8172692 8165242

  城中区社保局居民医保核算中心

  地址:昆仑中路83-41号 城中区政府服务中心1楼

  电话:8231182

  城西区社保局居民医保核算中心

  地址:同仁路43号昆仑阳光城1号楼二楼

  电话:6111944 6145036-8044

  城北区社保局居民医保核算中心

  地址:门源路31-3号启成大厦2号楼1楼

  电话:5133715

  大通县社保局

  地址:大通县桥头镇解放南路90号

  电话:2724019 2724018

  湟中县社保局

  地址:湟中县鲁沙尔镇团结南路37号

  电话:2235893

  湟源县社保局

  地址:湟源县城关镇西关街北大路30路

  电话:7410700 7410705

  十五、西宁市居民医保定点医疗机构

  2012年西宁市城镇居民基本医疗保险定点医疗机构名单

  (121家)

  三级定点医疗机构(14家)

  青海省人民医院青海大学附属医院青海省中医院

  青海省红十字医院青海省妇女儿童医院青海省心血管专科医院

  青海省藏医院青海省传染专科医院西宁市第一人民医院

  青海省第三人民医院青海省第五人民医院解放军第四医院

  武警青海省总队医院青海省妇幼保健院

  二级定点医疗机构(30家)

  西宁市第二人民医院

  西宁市第三人民医院西宁市中医院

  西宁市回族医院西宁市妇幼保健医院青海省交通医院

  解放军第五三六医院水电四局中心医院西宁市昆仑医院

  青海省康乐医院城北区中医院青海省仁济医院

  兴华医院青海华山医院西宁恒生骨伤专科医院

  西宁现代妇产医院西宁市富康医院青海东大肛肠医院

  青海公安消防总队医院青海西宁长城医院大通县红十字医院

  大通县人民医院湟中县第一人民医院湟源县人民医院

  大通县中医院湟中县第二人民医院湟源县中医院

  大通县民康骨科医院湟中县中医院湟中县藏医院

  一级定点医疗机构和定点社区卫生服务站(91家)

  城东区八一路社区卫生服务中心城东区韵家口镇社区卫生服务中心

  城东区花园社区卫生服务站城东区佳和社区卫生服务站

  城东区国际村社区卫生服务站城东区学院社区卫生服务站

  城东区一颗印社区卫生服务站城东区乐家湾社区卫生服务站

  城东区杨家巷社区卫生服务站城东区南小街社区卫生服务站

  城东区康西社区卫生服务站城东区建国路社区卫生服务站

  城东区互助中路社区卫生服务站城东区大园山社区卫生服务站

  城东区互助西路社区卫生服务站城东区大众街社区卫生服务站

  城东区泰宁社区卫生服务站城东区中庄社区卫生服务站

  西宁惠东中西医结合医院城中区南川东路社区卫生服务中心

  城中区社区卫生服务中心城中区前营街社区卫生服务站

  城中区南滩社区卫生服务中心城中区法院街社区卫生服务站

  城中区建新社区卫生服务站城中区民主街社区卫生服务站

  城中区解放路南社区卫生服务站城中区南川东路一社区卫生服务站

  城南新区南京路社区卫生服务站城西区沈家寨社区卫生服务中心

  城西区社区卫生服务中心城西区南气象巷社区卫生服务站

  城西区彭家寨社区卫生服务中心城西区学院巷东社区卫生服务站

  城西区尕寺巷社区卫生服务站城西区西川南路社区卫生服务站

  城西区红星社区卫生服务站城西区冷湖路社区卫生服务站

  城西区虎台社区卫生服务站城西区北商业巷社区卫生服务站

  城西区兴海路社区卫生服务站城西区海晏路社区卫生服务站

  城西区新宁路社区卫生服务站西宁市慈坛国医馆

  城西区海湖路社区卫生服务站城北区廿里铺社区卫生服务中心

  城北区大堡子社区卫生服务中心西宁市城东区明杏社区卫生服务站

  城北区门源路社区卫生服务站城东区东关社区卫生服务站

  城北区朝阳社区卫生服务站城东区八一路社区卫生服务站

  城北区马坊社区卫生服务站城西区公园巷社区卫生服务站

  城北区新村社区卫生服务站城西区昆仑路东社区卫生服务站

  城北区山川社区卫生服务站城西区医财巷东社区卫生服务站

  城北区光明社区卫生服务站城西区兴胜巷社区卫生站

  城北区毛胜寺社区卫生服务站青海金珠药业连锁有限公司卫生室

  城北区祁连路西社区卫生服务站城北区工具厂社区卫生服务站

  城北区西园小区社区卫生服务站青海沃赛白内障治疗中心

  城北区青工社区卫生服务站西宁仁爱妇科医院

  城西区海晏路社区卫生服务站城东区东大街社区卫生服务站

  青海医药卫生学会门诊部城东区明杏社区卫生服务站

  湟中县大源卫生院青海省久美藏医院

  青海省塔尔寺藏医院 青海省世纪中山医院

  大通县第二人民医院湟中县土门关卫生院

  湟源县城关镇卫生院湟中县西堡卫生院

  湟中县妇幼保健中心湟中县田家寨卫生院

  湟中县总寨卫生院湟中县拦隆口卫生院

  湟中县上新庄卫生院湟中县大才卫生院

  湟中县甘河滩卫生院湟中县共和中心卫生院

  湟中县海子沟卫生院湟中县李家山卫生院

  湟中县上五庄卫生院

  

西宁市社会保险事业管理局

  二〇一一年八月

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