西宁市城区新型农村合作医疗参保、就医和报销

　　西宁市城区新型农村合作医疗参保、就医和报销指南

　　西宁市城区自2008年实施新型农村合作医疗制度(以下简称新农合)以来，参保率现已达到98%，目前已累计为14万人次参保农民报销医药费6190.6万元。新农合为农民朋友健康保障撑起了保护伞，深受广大农民群众的欢迎。

　　2011年为推进我市医疗保障制度城乡一体化，统一新型农村合作医疗和城镇居民医保管理部门，根据省、市政府安排，在卫生部门设立的西宁市新农合管理办公室的管理和经办服务职能已于8月30日整体划转移交至市社保局。为便于农民参保、就医和报销医药费用，特制定本指南。

　　1、 什么是新型农村合作医疗制度?

　　简称新农合，是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府及社会多方筹资，以住院统筹为主的农民互助共济的合作医疗制度。

　　2、 哪些人可以参加新型农村合作医疗?

　　凡户籍在本市城区的农民均可参加西宁市城区新农合。

　　3、 怎样参加新型农村合作医疗?

　　参保必须以家庭为单位所有成员同时参加，不能选择性

　　参加。参加新农合农民家庭成员当年减少的，其个人缴费不退还，新增家庭成员可参加下一年度新农合。

　　新参保：具有本市户籍的农民，持户口簿到户籍所在地村委会登记参保信息、交纳参保金，并由村委会出具参合缴费发票后，领取合作医疗证。

　　交纳的参保金经村、乡镇政府(涉农街道办事处)、区和市社保局逐级汇缴至市财政新农合基金专户,实行专户储存、专帐管理。

　　续 保：已参保农民持合作医疗证到户籍所在地村委会登记参保信息、交纳家庭成员下年度参保金，由村委会出具参合缴费发票后办理续保。农民新增家庭成员参保的，持户口薄、合作医疗证到户籍所在地村委会登记参保信息、交纳参保金，由村委会出具参合缴费发票后办理参保。

　　新生儿参保：已报户口的新生儿在6个月以内可随时参保。新生儿家长持户口簿、合作医疗证到户籍所在地村委会登记参保信息、交纳参保金，由村委会出具参合缴费发票后办理参保。

　　4、 参保每年需交多少钱?

　　每年每人缴费40元，各级财政补助260元，总筹资额人均300元。五保户、低保户、重点优抚对象、六十年代精简退职人员的参保金由民政部门代缴;农村独生子女、双女户家庭子女的个人参保金由区财政代缴。

　　5、 参保农民如何看病和报销医疗费用?

　　参保农民必须自觉遵守新农合制度，就医必须到定点医

　　疗机构，才能报销规定的医疗费用。在省内，医药费用在就医的定点医疗机构直接报销。

　　6、 参保农民的门诊医药费有多少、如何报销?

　　门诊费(也叫家庭账户基金)每人每年有40元(就是

　　个人交的40元)，家庭成员可以共同使用，用完为止。如有剩余，可以在下年度继续使用，也可继承给子女，但不能抵交下年度个人缴费。

　　门诊看病只能在定点的村卫生室、乡镇卫生院和区医院。农民在定点医疗机构看病后就可以当时报销。

　　7、 慢性病如何确定办理、费用如何报销?

　　新农合慢性病种：慢性气管炎、慢性肺源性心脏病、慢

　　性风湿性心脏病、冠心病、慢性乙型肝炎、系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、高血压病、糖尿病、慢性宫颈炎、耐药性结核病、慢性胃炎、消化性溃疡、盆腔炎、慢性肾炎、慢性胰腺炎、中风后遗症、慢性胆囊炎、痛风、癫痫、重性精神疾病和终末期肾病透共22种。

　　参保农民确定慢性病种，由市级综合医院检查诊断(重性精神疾病由青海省第三人民医院检查诊断)，向参保农民出具《西宁市新型农村合作医疗慢性病患者审批表》和疾病证明，经乡镇(涉农街道办事处)、区社保局逐级审核，报市社保局发放《西宁市新型农村合作医疗慢性病门诊就诊卡》。特定慢性病对象每两年进行一次复核确认。

　　特定慢性病门诊看病只能在定点的村卫生室、乡镇卫生院、区医院和市级医院。特定慢性病门诊医药费用实行分段按比例累加补偿，不设起付线，年终到乡镇(街道)新农合经办机构、区社保局一次性报销。补偿比例为：1000元以内补偿60%，1001元以上补偿40%，每人每年最高支付限额1000元，终末期肾病透析每人每年最高支付限额3000元。特定慢性病门诊费用补偿先从家庭账户基金余额中支出，剩余费用从门诊统筹基金中支付。

　　8、 参保农民如何住院看病?

　　参保农民可以自由选择市级和市级以下定点医院住院

　　看病，住院的医药费用出院时可以在住院医院直接报销。需要到省级定点医院及省外医院看病的，先需到区社保局办理转(急)诊手续，在省级定点医院住院的出院时可以在住院医院直接报销;转诊到省外就医住院的参保农民，出院后持医疗机构收费票据、费用清单、出院证明、身份证、合作医疗证、转院和转诊手续等相关住院资料到乡镇(街道)新农合经办机构报销。如未办理转诊手续，到市级以上的省内定点医疗机构住院就治的，医药费用按25%的补偿比例报销;到省外就治的医药费用及非定点医疗机构的医药费用不予报销。

　　9、 农民住院看病能报多少钱?

　　在扣除住院起付线(省级医院500元、市级医院350元、

　　区级医院100元、乡镇卫生院50元)、需自费的诊疗项目

　　和药品费后，到不同医院住院看病报销钱数不一样：按省级医院60%、市级医院70%、区级医院80%、乡镇卫生院90%比例报销。

　　对于住院费用经过常规补偿后，个人自付费用仍在3000元(含3000元)以上的，还可再次给予大病补充医疗保障补助，每人每年最高可以补助8000元。

　　农村产妇正常产住院分娩费用新农合不报销，属高危孕产妇住院分娩费用在扣除500元(由其他部门报销)后按普通住院病人报销。

　　确定为农村救助对象人员还可得到民政部门的二次补助。

　　住院医药费用每人一年内累计最高可以报销5.5万元，救助对象可以累计报销到6万元，三类重大疾病患者住院费用可以报销到6.5万元，儿童白血病患儿可以报销到10.5万元。

　　10、参保农民外出务工、探亲、异地居住期间住院的医药费用如何报销?

　　参保农民在外出务工、探亲、异地居住期间需住院治疗的，均必须在当地乡级以上(含乡级)公立医疗机构住院治疗，出院后凭外出务工证明或异地居住的社区(村)委会证明、医疗机构收费票据、费用清单、出院证明、身份证、合作医疗证等相关住院资料回参合地乡镇经办机构报销。

　　11、参保儿童(0—14周岁)患有先天性心脏病和急性

　　白血病如何看病住院?

　　儿童先天性心脏病和白血病救治实行定点医疗机构救治和住院医药费用限额付费，救治医药费用新农合补偿70%，并由民政部门医疗救助基金给予救助。

　　儿童先天性心脏病定点救治医疗机构为：青海省心脑血管病专科医院、青海大学附属医院。

　　儿童急性白血病定点救治医疗机构为：青海省妇女儿童医院、青海省人民医院、青海大学附属医院、青海省中医院。

　　12、参保农民交通事故、外伤等意外伤害的住院费用如何报销?

　　交通事故、外伤等意外伤害的患者在定点医院住院就治的，出院后持医疗机构收费票据、费用清单、出院证明、知情告知同意书、身份证、合作医疗证等相关资料，交参合地乡镇(街道)合管办初审、提交区社保局经调查核实、审核后报销。

　　13、哪些费用新农合不予报销?

　　应当从工伤保险基金中支付的;应当由第三人负担的;应当由公共卫生负担的;境外就医的。以上四类医药费用新农合不予报销。

　　14、西宁市城区新农合经办机构地址、联系电话

　　西宁市社保局(昆仑路37号国际商务大厦8楼) 6184628

　　城东区社保局(城东区政府815室) 8137633

　　城中区社保局(南川东路16号疾控中心606室) 8227058

　　城西区社保局(城西区政府一号楼六楼611室) 6111947

　　城北区社保局(城北区中医院二楼) 5120217